[百姓生活]退休工人医院看门诊，什么情况下可以报销，求解。[复制链接]

退休工人医院看门诊，什么情况下可以报销，求解。

现在改了弄不懂 vk0b b3){D  

要报也不是门诊报，医保中心报。 q S qS@+p  

2021年溧阳市职工基本医疗保险政策解读 @xXVJWEU:  
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医保办  溧阳市人民医院  1周前 re~T,PPM  
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根据《常州市委办公室、市政府办公室关于基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见》（常办发〔2020〕17号）、《关于调整溧阳市职工基本医疗保险和生育保险市级统筹政策待遇的通知》（溧政办发〔2020〕44号）等文件规定，2021年起，职工基本医疗保险将实施基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的常州市级统筹制度。为方便溧阳市民了解2021年职工基本医疗保险相关政策，现将政策进行解读，供大家参考：
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一、职工基本医疗保险住院待遇 \i'Z(1  

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一个年度内，医保待遇正常的参保人员按规定在本市医保定点医疗机构住院期间直接刷卡结算发生的医疗费用中的合规费用，超过起付标准后，基本医疗保险统筹（职工大额医疗补助）基金按比例予以支付。 k-Yli21-/|  
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注：溧阳市人民医院虽然为三级综合医院，但是仍按二级医院标准收费结算 ;,}Dh/&E  
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二、职工基本医疗保险门诊统筹项目待遇 IIG9&F$G  
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溧阳市职工医保门诊统筹包括“普通门诊统筹”、“门诊慢性病统筹”、“门诊特定病统筹”三部分统筹待遇。其中，“普通门诊统筹”为2021年新增的门诊统筹项目待遇。 ,v%'2[}  
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（一）门诊统筹项目的结算顺序 u4h0s1iI  
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根据“待遇就高、不重复享受”的原则，对参保人员发生的合规门诊费用，按照“特定病待遇、门诊慢性病待遇、普通门诊统筹”的顺序，先根据特定病待遇规定进行支付，对超过特定病支付限额或不符合特定病待遇支付规定的费用，再分别根据门诊慢性病待遇、普通门诊统筹的规定按照上述规则支付。参保人员享受相应门诊统筹待遇后应由个人承担的费用（包括起付标准，以及超过起付标准但在支付限额内个人自付部分），不再享受其他门诊统筹待遇。 E<l/o5<nC  
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（二）普通门诊统筹待遇（新增统筹待遇项目） RH.qbPjx  
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将原《市政府办公室关于城镇职工基本医疗保险特殊病种、特殊医疗、特殊检查管理的实施意见》（溧政办发﹝2006﹞33号）规定的磁共振扫描（MRI）、X线计算机体层扫描（CT）、数字血管造影、心脏彩超检查合规医疗费用等“特殊医疗、检查”纳入普通门诊统筹项目，不再单独报销。 e }Mf  
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一个年度内，医保统筹待遇正常的参保人员按规定在首诊、转诊医疗机构就医直接刷卡结算发生的医疗费用中的合规费用（不含已享受其他门诊统筹待遇的费用）给予保障。 `*l aUn  
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表1：基本医疗保险统筹基金支付比例 yeI>b 1>Q  
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注：溧阳市人民医院虽然为三级综合医院，但是仍按二级医院标准收费结算 ^Z-oO#)h#  
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表2：职工大额医疗费用补助支付比例 35Yf,@VO  
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注：溧阳市人民医院虽然为三级综合医院，但是仍按二级医院标准收费结算 o_1N "o%  
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首诊机构：首诊医疗机构在一级乡镇卫生院等基层医疗机构中确定。转诊机构：市内转诊医疗机构在二级以上定点医疗机构中确定。专科门诊：开展精神科医院的精神专科门诊就诊，直接享受，无需转诊手续。急诊抢救：急诊抢救可在二或三级医疗机构直接办理急诊挂号，按规定直接刷卡享受，无需转诊手续。 cNbUr  
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首诊医疗机构: 1.溧阳市社渚镇中心卫生院2.溧阳市竹箦镇中心卫生院3.溧阳市溧城镇卫生院 4.溧阳市溧城镇新昌卫生院5.溧阳市上黄镇卫生院6.溧阳市溧城镇马垫卫生院7.溧阳市溧城镇清安卫生院8.溧阳市天目湖镇卫生院9.溧阳市上兴镇卫生院10. 溧阳市天目湖镇平桥卫生院11.溧阳市上兴镇上沛卫生院12.溧阳市埭头镇卫生院13.溧阳市社渚镇周城卫生院14.溧阳市别桥镇卫生院15.溧阳市昆仑卫生院16.溧阳市皮肤病防治所17.溧阳市中医院泓口分院18.江苏省溧阳监狱医院19.江苏省监狱管理局中心医院20.溧阳市南渡镇中心卫生院21.溧阳市戴埠镇中心卫生院22.溧阳城中医院23.溧阳市茶亭医院24.溧阳圣蓝医院25 溧阳市东方医院26.溧阳市强埠医院27.溧阳新晨医院28 溧阳市汤桥医院29 溧阳燕山医院30溧阳颐康护理院 GsmXcBzDw2  
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转诊医疗机构:1.溧阳市人民医院2.溧阳市中医医院3.溧阳市妇幼保健院4.江苏福恬康复医院有限公司5溧阳京华康复医院有限公司 dU#-;/}o  
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异地就医人员在异地就医的，不受首、转诊制度的限制。 _jc_(;KPF  
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（三）门诊慢性病待遇 <PVwf`W.  
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实行“老人老办法、新人新办法”政策。（2020年12月31日前确定享受原溧阳市门诊特殊病种待遇政策的参保人员可按原待遇项目享受。） m):*>o55  
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1.门诊慢性病待遇享受条件：患有高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、脑卒中合并器官功能障碍、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、克罗恩病、慢性肝炎（中、重度）、慢性肾炎（中、重度）、帕金森氏综合症、恶性肿瘤。由基层乡镇卫生院审核完成。 l n\qvD_  
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2.门诊慢性病待遇病种申请认定。参保人员向乡镇卫生院申请门诊慢性病待遇。其中高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病参保患者需提供二级以上综合医疗机构或乡镇卫生院明确诊断的病史资料和相关检查化验报告；其他门诊慢性病参保患者，需提供三级医疗机构明确诊断的病史资料和相关检查化验报告。 m<49<O6o  
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3.门诊慢性病待遇标准。慢性病患者发生的合规药品费用给予保障,具体支付比例和支付限额如下： `% QvCAR  
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注：合规药品费用指慢性病病种药品目录文件规定范围内产生的药品费用。 1~'jC8&J  
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（四）门诊特定病待遇 4-t^?T:qF  
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1.对职工医保统筹待遇正常的参保人员门诊发生的尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费，器官移植后的抗排斥药费和环孢素浓度测定费，恶性肿瘤放、化疗费，血友病药费，再生障碍性贫血药费，重症精神病以及癫痫伴发精神障碍药费给予保障。经二级以上定点医疗机构确诊、需要在门诊进行治疗的参保人员，可携带资料至溧阳市人民医院或溧阳市中医医院的门诊特定病责任医生处申请，由医生审核申报。患者携带病史资料、身份证等到医院医保办上传资料，经医保中心审核确认后，在指定的定点医院就诊刷卡即可享受。其中重症精神病以及癫痫伴发精神障碍药费到精神专科医院申请。 :\vs kk),  
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待遇标准 )S 7+y6f&*  
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2.特药和特定病药品。特药指通过省统一谈判纳入省特药管理的药品；特定病药品指且未纳入省特药范围管理的限特定肿瘤治疗的药品。参保人员中的符合特药使用适应症的患者，身份证、社保卡、相关病史资料到指定的定点医疗机构责任医师处申请，经特药责任医师审核申报后，至该院医保办审核上传所需资料。经医保中心审核通过后，参保人员凭特药责任医师开具的处方购药。 zs~Tu  
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注：溧阳市人民医院属于常州市认定的门诊特药、特定病药待遇资质医院 A#6zINK#B  
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三、异地就医 {O9(<g  
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参保人员按规定办理异地安置手续或异地急诊发生的医疗费用，医保基金支付比例与市内相应医疗机构支付比例一致。参保人员按规定转诊到市外医疗机构继续就医发生的医疗费用，医保基金支付比例在市内相应医疗机构支付比例的基础上降低5个百分点；未按规定办理转诊手续到市外医疗机构就医发生的医疗费用（限住院、特定病费用、2020年12月31日前确认的门诊特殊病种门诊费用），医保基金支付比例在市内相应医疗机构支付比例的基础上降低20个百分点。 MoE&)~0u&  
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（一）市外异地就医备案 l2LLM
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凡因疾病需至市外就诊的患者，可申请办理异地就医备案，办理成功后，可在异地医保定点医疗机构实时结报医疗费用。 =C2sl;7~*  
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（二）市外异地安置 }b1FB<e]  
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异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员，在备案地区异地就医，发生的符合规定的医疗费用，市内相应医疗机构支付比例一致。办理异地就医备案后，可在异地医保定点医疗机构实时结报住院医疗费用。 IH;sVT$M  
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（三）市外急诊治疗 kzjuW  
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1、因突发急、危、重病抢救或医疗机构认为须立即治疗，就近在市外医疗机构发生的急诊医疗费用，医保基金支付比例与市内相应医疗机构支付比例一致。 +4.s4&f)  
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2、发生的相关医疗费用采用事后结报，携带相关资料至医保中心办理。 6q\*{_CPB  

门诊统筹起付线1200。门诊1200以上的才报销。 }! EVf
 

自己看吧 -67Z!N  

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一个年度内，累计到1200以上后才开始报销 +6#$6hG